Primum Non Nocere

Primum Non Nocere

IUGA Congress 2006: Athene 6-9 september 2006

Als je een Wereld Congres bezoekt ga je met een vooropgezet doel: je wil de kwaliteit van je eigen praktijk toetsen aan die van je peers, en, als je die eerste horde hebt genomen, wil je je kennis vergroten.

Deze deelnemer had de volgende pre-congres visie op de reconstructie van de beschadigde vrouwelijke bekkenbodem:

De basis van pelviene reconstructieve chirurgie moet zijn: primum non nocere; do no harm.
Wat zijn de mogelijkheden? Gebruik makend van vaginale chirurgie zijn er vier opties:
Optie A gebruikt de centrale plicatie van de endopelviene fasci om de uitstulping van het vagina epitheel te verminderen. Dit is de klassieke methode die door Howard A. Kelly since 1913 wordt bepleit.

Opties B, C, and D hebben een site specifieke benadering als basis. Het verschil is dat in optie C een biomesh wordt aangebracht tussen de blaas en het vagina-epitheel en in optie D een syntetisch mesh. De enige synthetische mesh die ik gebruik, is Prolift van Gynecare.
Opties C en D kunnen worden gezien als side specifieke repairs (uitleg “side”).

In mijn optiek zijn centrale plicaties on-anatomische operaties waarbij weefsels permanent worden beschadigd en verlittekend, met een hoog recidief risico. Als een tweede operatie geindiceerd is, heeft de patiënte een onmiskenbaar nadeel. Optie A wordt in mijn praktijk niet uitgevoerd, zelfs niet in combinatie met andere ingrepen.

Optie B wordt alleen in de erg jonge ( premenopauzale) patiënt toegepast en optie D is voorbehouden aan de oudere vrouw die niet langer seksueel actief is, en waarvan geen seksuele activiteit te verwachten is in de nabije toekomst.
Het merendeel van de patienten zal onder optie C vallen. De enige biomesh die ik gebruik is 2e generatie biomesh Surgisis of Symphasis vanwege hun specifieke tissue engineering eigenschappen.
De schade in het kleine bekken wordt daarmee gereconstrueerd met de normale anatomie als gids.

Athene: IUGA 2006 - covering the bare essentials

IUGA 2006 in Athene omvatte verschillende onderdelen:
1. Review sessies vormde de basis van de pre-congres workshops. Hierbij werden verleden, heden, en toekomst samengevat.
2. In de wetenschappelijke en poster sessies werden studies gepresenteerd.
3. State of the art lezingen werden gehouden door prominente figuren op gebied van de bekkenbodem.
4. De industrieën presenteerde de verschillende producten in hun sessies.
5. Daarnaast waren en de vergaderingen van de verenigingen and committees.

Het meest bevredigende waren de precongres workshops waarin de meningen onbevooroordeeld leken en verschillende aspecten werden samengevat. De state of the art lezingen vallen ook onder deze noemer.
De wetenschappelijke sessies, hoewel noodzakelijk, gaven me soms het gevoel dat ik in een naburige sessie meer zou hebben geleerd.
De sessies die door de industrie werden gesteund, waren het meest teleurstellend. Vooringenomen standpunten werden gepresenteerd door “big names” onder het mom van onafhankelijkheid.
Ik vind dat collega’s die een leidende rol vervullen in onze samenleving niet zouden moeten participeren als spreker in dergelijke forums. Het degradeert hun posities en ook hun naam.

Een paar catch phrases werden werden gelanceerd. De meest sprekende waren die van Mark Slack waarin hij refereerde aan hoog en laag volume chirurgen in relatie tot resultaten en complicaties van operaties. Hispareunie is ook blijven hangen in de betekenis van pijn en ongemak van de mannelijke partner bij de gemeenschap ten gevolge van een geërodeerde mesh in de vagina!

De wetenschappelijke vergaderingen en workshops, inclusief de state of the art lezingen, leiden tot een gemeenschappelijke les: we weten nog niet genoeg over synthetische meshes om ze te kunnen plaatsen als versterking van de vaginawand. Het mogelijke positieve effect is niet bewezen en de potentiële schade is niet bekend. Meer onderzoek is nodig. Op de momenten tijdens het programma dat je overtuigd was dat je je ver moest houden van dergelijke nieuwe producten, was er weer een industrie gestuurde sessie gepland die de voordelen en de veiligheid van deze producten benadrukten!
De sobere boodschap is dat wat nieuw is niet noodzakelijk beter is (de Boeing 747 uit de zeventiger jaren vliegt nog steeds terwijl de Concorde aan de grond staat!). Eureka ervaringen uit de tijd van Archimedis leidden niet altijd tot verbeteringen. Je moet altijd kritisch blijven voordat je je huidige praktijk veranderd.

Slechte chirurgische resultaten zijn het gevolg van drie factoren: de patiënte zelf veranderd met de tijd, technieken verschillen van chirurg tot chirurg, en zelf van ingreep tot ingreep, en chirurgen verschillen in scherpte afhankelijk van hun ervaring (“hoog en laag volume chirurgen” - Mark Slack).
In de queeste om de chirurgische resultaten van prolaps chirurgie te verbeteren, ligt de nadruk op het gebruik van graft materiaal en het gebruik van verschillende toegangwegen (via de obturator fossa). Dit maakt de chirurg wellicht meer competent maar wellicht ten koste van de patiënt!
Ervaringen uit het verleden leert dat het 10 to 15 jaar kan duren voordat een slechte techniek zijn populariteit verliest! We moeten zelf-reguleren, of anders worden we gereguleerd! (Chris Maher).
De situatie werd zelfs als volgt verwoord. Er zijn twee soorten gynaecologen: zij die meshes inbrengen, en zij die ze er weer uit opereren; kies maar welke je graag wil zijn! (Sultan). Dit is het uiterste consequentie als meshes arbitrair worden gebruikt.

In zijn presentatie over het verleden, heden, en toekomst van de urogynaecologie, gaf Mickey Karram een overzicht van de meesters uit het verleden. Hij confronteerde ons met de nieuwe technologieën uit het verleden die te snel werden geimplementeerd en met de slechte die met tegenzin werden gestaakt. Misschien is het omdat er toen niet werd gesproken over mislukkingen en complicaties, of omdat de kennis over pathogenese en anatomie gebrekkig was. Naar zijn mening moest de de implementatie van een nieuwe technologie worden gefundeerd op wetenschappelijke geloofwaardigheid, ethische normen, training, en certificering. deze laatste zin heb ik iets veranderd

Eerlijk gezegd was ik na zijn lezing wat verward. Een aanwijzing was dat hij Howard A Kelly besprak zonder aan George R. White te refereren: een voorbeeld van een uitglijer uit het verleden waarin een verkeerde richting werd genomen, en een typische voorbeeld van “technologieën uit het verleden die te snel werden geïmplementeerd en van slechte die met tegenzin werden gestaakt”. Het lijkt veilig om iedereen met certificering in toom te houden maar in deze richting gaat ieders individuele inventiviteit verloren.

Bij het congres leek het gevecht om het type synthetische mesh gestreden, en het gevecht over het type biomesh gestart. Beïnvloeding door de industrie, waarbij onterecht wordt vastgehouden aan materiaal dat niet goed, overschaduwde dit congres naar mijn idee. De cross-linked biomeshes gedragen zich als een allograph (Deprest) en dit is voldoende reden om ze niet te gebruiken. De tijd zal het leren of het antwoord ligt in non-cross-linked materiaal dat nieuwe tissue engineering eigenschappen heeft. Dit materiaal ziet er veel belovend uit en volgt de gouden regel: “do no harm”.

We worden in dit stadium geconfronteerd met vele kwesties, maar het grootste probleem zou kunnen zijn dat we niet eens weten hoe we onszelf moeten noemen. Urogynaecologie is niet goed genoeg; het was een manier om de blaas in het veld van de gynaecoloog te brengen. Door het veld uit te breiden naar de reconstructie van de beschadigde organen in het kleine bekken wordt tevens de vagina voor- en achterwand en dus de blaas, de vagina zelf en het rectum omvat. Bij het weren van urologen, plastisch chirurgen, en algemeen chirurgen uit ons gebied - de vagina - moeten we veel heroverwegen.

Stress-incontinentie was een prominent punt in het leven van de urogynaecoloog van gisteren, vandaag is het slechts een van de functionele defecten van de beschadigde bekkenorganen. Daarmee komt een einde aan de prominente positie van blaasfunctieonderzoek op de IUGA congressen in het verleden. Tijdens IUGA 2006 werden functie en functionele defecten van het ano-rectale gebied besproken, en in toekomstige bijeenkomsten zullen deze hun rechtmatige plaats innemen. In mijn visie moet de vaginale chirurgie als primaire behandelingsroute van beschadigde pelviene organen een meer prominente positie krijgen.

Helaas hielp IUGA 2006 niet om de situatie te verduidelijken. Het definieerde de problemen, maar er waren niet genoeg oplossingen. Er is een toestroom van industrieën die meebeslissen over hoe we patiënten moeten behandelen (zoals tijdens de opkomst van de oestrogeen behandeling in de jaren negentig). Deze ontwikkeling is zeer verontrustend. We hebben de industrie nodig als ondersteuners van de wetenschap maar niet om de richting van het onderzoek te bepalen.
Als men primum non nocere nastreeft (primair de patiënt niet schaden) moeten we er zeker van zijn in welke richting we moeten gaan.

Op wat voor manier heeft IUGA 2006 mijn praktijkvoering beïnvloed? In algemene termen waarschijnlijk niet veel. Wetende dat je soms alleen hoort wat je wil horen en ziet wat je wil zien, voel ik me wel gesteund in de door mij gekozen richting.